子宫内膜息肉与代孕

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子宫内膜息肉与代孕

  

    有证据表明,影响宫腔形态的疾病可能会影响胚胎着床及不孕症治疗的成功率。其中最常见、最受关注的影响宫腔形态的疾病为子宫肌瘤和子宫内膜息肉,虽然已有大量的研究,但子宫肌瘤,子宫内膜息肉与不孕症的关系仍不清楚。对它们的治疗是否能提高生育力。改善IVF结局仍然存在争议。理论上除上述病灶会有所帮助,但术后并发症如子宫内膜瘢痕及对肌层的损伤,事实上都有可能影响生育能力。下文总结了目前关于子宫肌瘤及子宫内膜息肉对生育力影响的证据,以及各种治疗对生育的影响,还为辅助生殖医学专家提供了一套决定治疗方案的方法。

    子宫肌瘤只能找代孕?

    子宫肌瘤(子宫平滑肌瘤)是生育年龄女性最常见的子宫肌瘤。典型的临床表现包括月经过多,或盆腔压迫症状,但也可能仅表现为生育延迟。由于缺乏能得出结论的高质量的证据,子宫肌瘤是否会影响生育力仍有很大争议。不幸的是,由于肌瘤本身的异质性以及各研究的特性不同,对文献进行分析十分困难。大多数文献均为小样本回顾性研究,且对照组各不相同。此外,各研究缺乏对子宫肌瘤进行准确分型,导致对宫腔形态的评价常常是不恰当当的,甚至是前后矛盾。虽然面临上述种种困难,Pritts及Sunkara等近期分别发表了综述,分析了子宫肌瘤及子宫剔除术对生育力的影响,及子宫肌瘤对IVF的影响。Pritts等综述了各部位子宫肌瘤对自然妊娠或助孕治疗效果影响,而Sunkar等的分析则仅关注肌璧间肌瘤对IVF助孕的影响。大量的事例证明,有子宫肌瘤且年龄在38岁以上的想要孩子的夫妻,建议找代孕。

    为了对子宫肌瘤进行研究,必须有统一的术语。目前尚无统一的定义,最常用的是欧洲宫腔镜协会提出的定义。黏膜下子宫肌瘤(submucosal  fibfoid,SM)定义为影响宫腔形态的肌瘤。黏膜下肌瘤(submucosal fibroid,SM)又近一步分为以下几型:O型(带蒂的)1型(大于50%凸向宫腔)及2型(大小与50%凸向宫腔)。肌璧见子宫肌瘤是指不影响宫腔形态且突出肌层部分小于50%,而浆膜下子宫肌瘤(subserosal,SS)为突出肌层部分大于50%。显然,此分内未考虑肌瘤所在的位置(输卵管开口周围的肌瘤或宫颈肌瘤),或子宫肌瘤距内膜近,这些因素均可能影响患者生育李。未来的分类系统将有望解决上述问题。子宫肌瘤可能通过以下机制影响生育结局:

    1、改变宫颈、宫腔或输卵管开口解刨结构,可能影响精子运行或干扰输卵管拾卵及运送受精卵的功能。

    2、增加子宫的异常收缩。

    3、改变子宫肌瘤所在部位的子宫内膜血供

    4、子宫内膜局部的炎症

    5、释放血管活性物质

    子宫肌瘤对生育力及IVF结局影响

    浆膜下肌瘤

    有限的证据表明浆膜下子宫肌瘤对生育李无显著影响。

    肌璧间子宫肌瘤

    大多数探讨肌璧间子宫肌瘤对生育力或IVF结局影响的研究均未充分评价宫腔形态,甚至评价标准不一致,因此因此难以进行分析,如果采用不恰当的评价标准,了能将肌璧见肌瘤误认为黏膜下肌瘤,导致错误的理解这类肌瘤的真实作用。

     Pritts等发现患肌璧间子宫肌瘤女性的临床妊娠率(clinical pregnancy rate,CPR)(RR0.81,95%CI0.70~0.94)/着床率(implantation rate,IR)(RR0.68,95%CI0.59%0.80)及活产率/持续妊娠率(live birth rate/ongoing pregnancy rate,LBR/OPR)(RR0.70,95%CI0.58~0.85)均下降,同时流产率(miscarriage rate,MR)升高(RR1.75,95%CI1.23~2.49)。但是在充分评估宫腔形态的研究中,患者CPR、LBR及MR无显著性差异,这给上述的临床结论带来了质疑。

     Sunkara等认同以上结论,接受IVF治疗合并肌璧间子宫肌瘤的患者,有较低CPR(RR0.85,95%CI0.77~0.94)及LBP(RR0.79,95%CI0.70~0.88)。Sunkara等报道上述人群中IR无显著降低(RR0.87,95%CI0.73~1.03),但MR却有增高趋势(RR1.24,95%CI0.99~1.57)。

     根据上述结果推测,有肌璧间子宫肌瘤女性的CPR、LBR、及LBR/OPR可能下降,而MR升高,然而,由于受现有文献质量的影响,此结论仍有一定的不确定性。

     粘膜下子宫肌瘤

     由于黏膜下子宫肌瘤凸向宫腔,凭直觉就会认为它对生育能力肯能有影响,也已有文献证实。

     Pritts等报道患黏膜下子宫肌瘤女性的CPR(RR0.36,95%CI0.12~0.74)、IR(RR0.28,95%CI0.12~0.65)及LBR/OPR(RR0.32,95%CI0.12~0.85)均显著的下降,而MR相对提高(RR1.68,95%CI1.3~2.05)。Pritts的综述未限定妊娠方式,研究组包括了接受IVF治疗的女性。

     Pritts等的综述中,许多文章均评估了子宫肌瘤大小对生育结局的影响。虽然资料有限,但提示子宫肌瘤大小与生育结局无显著相关性。尚未阐明子宫肌瘤数量对生育结局的影响。

     子宫肌瘤的处理方式

     当不明原因性不孕症患者合并子宫肌瘤时,处理方案主要根据相关的临床症状。当月经量多、有压迫症状或可疑肉瘤变性者。必须进行治疗。对于无症状的患者,可根据肌瘤的位置、现有的证据进行治疗。需要注意的是应准确评估肌瘤的位置,经阴道超声对检测黏膜下子宫肌瘤缺乏敏感性。黏膜下子宫肌瘤及肌璧间子宫肌瘤的鉴别诊断是非常重要的,超声子宫造影及宫腔镜诊断的准确性更高。MRI可重复性好,对子宫肌瘤位置的评估可能优于超神子宫造影、经阴道超声及宫腔镜。

     如果决定治疗子宫肌瘤,处理方式如下:

     药物治疗

     促性腺激素释放激动剂类似物(Gonadotropin-releasing hormone analogues,GnRHa)能够诱导低雌激素状态,使子宫子宫肌瘤体积缩小。术前使用GnGHa有助于患者提高血色素、缩小子宫体积及肌瘤大小、减少术中出血,且为选择更保守的手术方式提供了可能。达那唑、米非司酮、芳香化梅抑制剂及选择性雌、孕激素受体调节剂也能缩小子宫肌瘤体积,但它们在不孕症患者中应用尚不清楚。一般情况下,药物治疗会推迟妊娠,除上述应用GnRHa的特定指征外,不推荐合并子宫肌瘤的不孕症患者使用药物治疗。目前尚无证据表明药物治疗子宫肌瘤能提高IVF成功率。

     手术治疗——子宫肌瘤剔除术对生育结局的影响

     如前所述,黏膜下子宫肌瘤及肌璧间子宫肌瘤(可能)影响生育力及IVF结局,但是由于尚不清楚子宫肌瘤剔除术形成的子宫瘢痕对胚胎着床的影响,没有必要遵循子宫肌瘤剔除术会提高IVF成功率的说法。Pritts也总结了子宫肌瘤剔除术对生育能力的影响。与未行子宫肌瘤剔除的对照组相比,肌璧间子宫肌瘤剔除术比CPR(RR3.77,95%CI0.47~30.14)、MR(RR0.75,95%CI0.30~1.94)或LBR/OPR

(RR1.67,95%CI0.75~3.72)无显著的改善作用。

     Pritts等报道,与不处理相比,黏膜下子宫肌瘤剔除术后的CPR升高(RR2.03,95%CI1.08~3.83)。但对MR(RR0.77,95%CI0.36~1.66)及OPR/LBR(RR2.65,95%CI0.92~7.66)无显著的影响。在评估子宫黏膜下肌瘤剔除术的研究中,对照组为无肌瘤的不孕症女性,Pritts等报道子宫肌瘤剔除术组和对照组的生育力无显著性差异,表明宫腔镜子宫肌瘤剔除术本身对胚胎着床无不利影响。

     总之,目前尚无充足的证据表明肌璧间子宫肌瘤剔除术是否能改善生育结局,但是,有限的证据表明宫腔镜子宫黏膜下肌瘤剔除术对生育结局无不利影响,而且有可能改善生育结局。需指出的这一项证据的质量较差,并且不是特意的针对接受IVF治疗的患者,子宫肌瘤的大小、数量及其在子宫的位置均可能影响子宫肌瘤剔除术的使用,但,尚无足够证据对此进行评价。

     对于拟行子宫肌瘤剔除术的患者,应选择宫腔镜手术治疗黏膜下子宫肌瘤。

     对于多发的或巨大的子宫肌瘤,开腹子宫肌瘤剔除术仍是绝大多数手术医师采用的常规术式。对于腹腔镜技巧娴熟的医师来说,可以使用腹腔镜手术。与开腹子宫肌瘤剔除术相比,腹腔镜术术中出血少,术后恢复快、减轻术后疼痛,并发症减少,但手术时间更长。最近手速治疗子宫肌瘤的又有新进展,包括暂时或永久地子宫动脉栓塞。该方法的理论是子宫肌瘤血供少,对缺血十分敏感。这些方法尚未得到充分验证,因此,除了临床实验外,对有生育要求的患者,不应这些方法。

     其他治疗方法

     治疗子宫肌瘤的另一种方法是子宫动脉栓塞,这是在放射线引导下进行子宫动脉栓塞,使子宫肌瘤发生缺血损伤。子宫肌瘤会发生坏死,而正常的子宫肌层通常能恢复。其优势在于能缩小肌瘤体积并减轻其症状,但对生育结局的影响目前还不知甚少。潜在的风险包括栓子偶尔堵塞子宫动脉卵巢支会导致卵巢早衰,以及不可吸收的微小颗粒堵塞子宫内膜血管而导致子宫内膜缺血,进而引起子宫内膜损伤、内膜粘连。文献报道,术后妊娠期并发症如自然流产、早产、胎盘异常、需剖宫产分娩以及产后出血的发病率升高。鉴于上述对生育结局的影响,除临床实验外不推荐使用UAE。

     除UAE外,其他尚在实验阶段的治疗子宫肌瘤的方法包括磁共振引导下聚焦超声术(magnetic resonance-guidrd focused surgery,MRgFUS)/子宫肌瘤消融、射频消融(radiofrequency thermal ablstion,RFA).由于缺乏对生育力影响的资料,因此对于有生育要求的女性,除临床实验外,不推荐实验上述方法。

     如何改善子宫肌瘤患者的IVF结局

     从事辅助生殖工作的医生应认识到,指导如何处理子宫肌瘤患者的证据十分有限。浆膜下子宫肌瘤对生育力结局无显著的影响,因此仅在出现临床症状时剔除肌瘤。肌璧间子宫肌瘤可能导致生育力降低并增加流产率,但无充足的证据表明子宫肌瘤剔除术能否有助于提高自然或助孕后的妊娠率。粘膜下的子宫肌瘤降低生育力并增加流产率,宫腔镜下子宫肌瘤剔除术能够改善生育结局。目前尚不清楚多发子宫肌瘤或较大的子宫肌瘤对生育力的影响是否有区别,以及子宫肌瘤剔除术的价值是什么。



 图:所示为为其他不孕因素的合并子宫肌瘤的不孕症患者的推荐治疗方案。


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子宫内膜息肉与不孕

    在不孕症患者中,子宫内膜息肉通常为良性的、子宫内膜局部的增生,可能无任何临床症状,或表现为异常阴道出血。导致不规则的子宫内膜出血、炎症反应,或增加子宫内膜分泌免疫抑制性糖蛋白(glycodelin,一种影响受精 及着床的糖蛋白)。

    与子宫肌瘤相似,阴道超声、子宫输卵管造影、超声子宫造影及宫造影及宫腔镜均能发现在子宫内膜息肉。由于宫腔镜能实现观察,同时可行内膜息肉切除术,是子宫内膜息检查的金标准。切除子宫内膜息肉有多种方法,包括非直视下的刮宫术或息肉摘除术,最精确的是经宫颈内膜息肉切除术。与子宫肌瘤剔除术通常会造成子宫肌层的损伤及修复不同,子宫内膜息肉切除术一般不会破坏子宫内膜基低层,因此很少导致宫腔粘连等并发症。

    尚缺乏探讨子宫呢欧美息肉、息肉切除术或不孕症关系的研究。与生育人群相比,不孕症患者的子宫内膜息肉是否更常见也处于未知阶段。

    近期的一篇系统综述阐明了子宫内膜息肉治疗,纳入了1个随机对照研究(RCT)(215名女性),3个回顾性对照研究(161名女性)及7篇系列病例报道(559名女性),Lieng等详细分析了子宫内膜切除术对不孕症的影响。其中唯一的RCT研究,蒋超重诊断自己内膜息肉的不孕症患者随机分为两组,行宫腔镜下子宫内膜息肉切除(107例),或对照组为诊断性宫腔镜及息肉活检(108例)。宫腔镜术后,两组患者均接受促性腺激素促排卵及人工授精(IUI)。4周期后,子宫内膜息肉切除组患者的临床妊娠率显著地高于对照组(63%vs28%,RR=2.3;95%CI1.6~3.20).上述结果提示。拟行IUI的患者行子宫内膜息肉切除是有益的。其他关于子宫内膜息肉切除的证据很少,而且大多数文章为回顾性观察研究,且缺乏对照组。尚无可靠证据多发息肉,不同大小的息肉是否对生育有不同的影响,IVF前是否应性子宫内膜息肉切除术。

    结论:从两个当面阐述即子宫内膜息肉及子宫内膜息肉切除术对生育力的影响。唯一的RCT研究结果提示不孕症患者或准备开始辅助生殖治疗的能成行应行子宫内膜息肉切除术。宫腔镜下子宫内膜息肉切除术花费较少。风险较低,并可能改善生育结局。


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